El tendon yaralanmalarında Rehabilitasyon süreci nasıl işler?

“Ekstansör tendon yaralanmaları genellikle küçük bir kesiyle başlar ama fonksiyonel kayıp çok büyüktür.” Ekstansör tendonlar, el ve parmakların açılmasını sağlayan, elin sırt yani dorsal yüzünde yüzeyel olarak seyreden yapılardır. Bu tendonlar sayesinde parmaklarımızı düzleştirebilir, objeleri bırakabilir ve elin fonksiyonel kullanımını sürdürebiliriz. Yapısal olarak ince ve hassas olmaları nedeniyle travmaya oldukça açıktırlar. Bu yüzden küçük bir kesi bile, el fonksiyonlarında ciddi kayıplara yol açabilmektedir.

İstanbul Rumeli Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Öğrencisi Selda KURTOĞLU, klinik gözlemlerinde ekstansör tendon yaralanmalarının el fonksiyonunun %60’ını etkilediğini ve ince, yüzeyel yapıları nedeniyle yaralanmaya çok açık olduklarını belirtmektedir. Yanlış rehabilitasyon uygulamalarının kalıcı ekstansiyon kaybına yol açabileceğini vurgulamaktadır.

Ekstansör Tendonlar Nerede Yer Almaktadır?

Ekstansör tendonlar elin üst yüzeyinde yer alır. Elin ve parmakların yukarıya kaldırılmasında rol oynarlar. Ekstansör tendonlar önkoldaki kasların parmak uçlarına kadar uzanan kiriş uzantılarıdır. Parmaklarda tendonlar incelir ve düzleşir. Aynı zamanda el ayasında mevcut kaslardan (lumbrikal ve interosseoz) başlayan kiriş uzantıları da parmakları yukarı kaldıran ekstansör mekanizmaya katılır.

Tendon Onarımı Sonrası Fonksiyonel İyileşmeyi Etkileyen Faktörler Nelerdir?

Ekstansör tendonlar hemen cilt altında yer alırlar. Bu yüzden küçük kesilerde bile ekstansör mekanizmanın yaralanması oluşabilir. Parmakların sıkışma, çarpma gibi travmaları sonrası ince tendonların kemiğe bağlanma yerlerinden ayrılıp kopması gözlenebilir (mallet finger, boutonniere deformitesi). Ekstansör mekanizma yaralanmaları sonrası parmakların yukarıya kaldırılması yapılamaz. Cerrahi tedavi ekstansör tendon yaralanmalarında eski fonksiyonları kazandırabilir.

Selda KURTOĞLU’nun da çalışmalarında incelediği gibi, tendon onarımı sonrası fonksiyonel iyileşmeyi etkileyen faktörler şunlardır:

1. Yaralanmanın seviyesi,
2. Yaralanmanın tipi; künt, keskin, avülsiyon,
3. Eşlik eden yaralanma; vasküler, sinir, kemik, cilt,
4. Cerrahi teknik,
5. Hasta bünyesinin skar dokusu oluşumuna meyli,
6. Hastanın motivasyonu,
7. Rehabilitasyon programı.

Postoperatif komplikasyonlar ise; tendon rüptürü, kontraktürler, yoğun skar oluşumu, şiddetli ağrı, ödem ve enfeksiyondur.

Anatomik Yapı

El Bileği Ekstansörleri:

1. Primer ekstansörler (Agonist kaslar)
   • M. Ekstansör carpi radialis longus
   • M. Ekstansör carpi radialis brevis
   • M. Ekstansör carpi ulnaris
2. Sinerjistler
   • M. Ekstansör digitorum communis
   • M. Ekstansör digiti minimi
   • M. Ekstansör pollicis longus
   • M. Ekstansör indicis proprius

Ekstansör Kompartımanları Nelerdir?

Dorsal Kompartman:

1. Abductor pollicis longus: 1. Metakarp bazisine yapışır ve başparmağa horizontal abduksiyon yaptırır. Ekstansör pollicis brevis: 1. Parmak proksimal falanksına yapışarak MP ekleme ekstansiyon yaptırır. (İki tendon birlikte çalışır.)
2. Ekstansör carpi radialis longus ve brevis: Longus 2. metakarp bazisine, brevis 3. metakarp bazisine yapışır. El bileğine radial deviasyon ve ekstansiyon yaptırırlar. Muayenesinde hastadan elini yumruk yapıp bileğini kuvvetle kaldırması söylenir.
3. Ekstansör pollicis longus: Başparmak interfalangial eklem ekstansiyonundan ve adduksiyonundan sorumludur. Muayenesinde hastadan elini masaya yapıştırması ve başparmağını kaldırması istenir. EPL tendonu gözle görülür.
4. Ekstansör indicis ve Ekstansör digitorum communis
5. Ekstansör digiti minimi
6. Ekstansör carpi ulnaris

Tendon Muayenesi Nasıl Yapılır?

1. Dinlenme anında gözlem: Hasta anestezi altındayken parmakların sıralanışı izlenir. Normalde işaret parmağından küçük parmağa doğru giderek artan bir fleksiyon pozisyonu vardır. Ekstansör tendon yaralanması olan bir parmak diğerlerine göre daha fazla fleksiyondadır.
2. Tenodez etkisi: El bileğinin pasif fleksiyonu ve ekstansiyonu ile uyumlu olarak parmaklarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketi meydana gelir. Ekstansör tendon yaralanması olan parmak bu manevra sırasında nispeten daha fazla fleksiyondadır.
3. Aktif hareket testi:
   • Bilek ekstansörleri; hafif dirence karşı bilek ekstansiyonu
   • Parmak ekstansörleri; bilek dorsifleksiyonda, el palmar yüzü düz olarak masada ve sırasıyla parmaklarını kaldırması istenir.
     2. ve 5. parmak bağımsız ekstansörlerinin fonksiyonlarını test etmek için 3. ve 4. parmağın MKF eklemleri tam fleksiyona getirilerek bu parmakların ekstansiyona katkıları ortadan kaldırılır, hastadan 2. ve 5. parmağını ekstansiyona getirmesi istenir.

El Rehabilitasyonuna İhtiyaç Duyulan Durumlar

• El bileği veya parmak kırıkları sonrası sertlik ve hareket kısıtlılığı
• Tendon yaralanmaları (örneğin, bıçak kesiği veya cam kesiği sonrası)
• Sinir sıkışmaları (karpal tünel, kubital tünel sendromu)
• Romatoid artrit, osteoartrit gibi eklem hastalıkları
• İnme, beyin hasarı veya omurilik yaralanmasına bağlı kas güçsüzlüğü
• Yanık sonrası cilt ve doku kontraktürleri

Teşhis Yöntemleri

• Fizik Muayene: Eklem hareket açıklığı ölçümü, kas gücü değerlendirmesi ve duyu testleri.
• Görüntüleme: Röntgen, MRI veya ultrason ile kemik, tendon ve sinir yapılarının incelenmesi.
• Elektromiyografi (EMG): Sinir iletim hızının ölçülerek sinir hasarının tespiti.

Tedavisi Nasıl Yapılmalıdır?

Tedavi Yaklaşımı:

• Konservatif Tedavi:
  • İmmobilizasyon (%50’nin altında tendonda hasar varsa)
  • DIP ekstansiyon splinti (Mallet finger hastalarında)
  • PIP ekstansiyon splinti (Düğme iliği deformitesi hastalarında)
• Cerrahi Tedavi:
  • Bony mallet stabil değil ise,
  • Eklem yüzeyinin >%30 etkilenmişse,
  • DIF eklem subluks ise,
  • Açık kırık mevcut ise,
  • İnsan ısırıkları (E. corrodens)
  • %50’nin üzerinde tendon yaralanması
  • Bony mallet (Fragman %50’nin üzerinde ise)
  • Kronik tendon yaralanmaları
  • Santral slip yaralanmaları
  • Eski EPL rüptürleri (Tendon transferi)

Ekstansör tendonlar Uluslararası El Cerrahisi Federasyonu tarafından başparmak için beş, diğer parmaklar için sekiz zona ayrılmıştır.

Ekstansör Yaralanmalarına Bakılacak Olursa;

Ekstansör tendonların el dorsalinde yüzeyel seyretmesi ve kemiklerle yakın komşuluğu nedeniyle yaralanmalarında komplikasyonlar sık görülmektedir. Uluslararası El Cerrahisi Federasyonu tarafından ekstansör tendonlar başparmak için beş, diğer parmaklar için sekiz zona ayrılmıştır:

• Zon VIII: Ön kol düzeyinde, supinatör kası hizasındadır.
• Zon VII: Bilek hizasında, ekstansör retinakulum bulunur. Ekstansör retinakulum bölgesi haricinde ekstansör tendonların sinovyal kılıfları yoktur. Bu nedenle onarımı fleksör tendonlara göre daha kolaydır. Bu bölgedeki yapışıklıklarda el bileği fleksiyonda iken parmaklar tenodez etkisiyle ekstansiyona gelir. Aynı zamanda ekstansör retinakulum pulley fonksiyonu görür, lezyonunda ekstansiyonda bowstringing görülebilir.
• Zon VI: Ekstansör Digitorum Communis (EDK) tendonları el sırtında parmaklara yayılır.

El Rehabilitasyonunda Dikkat Edilmesi Gerekenler

Selda KURTOĞLU, el rehabilitasyonu sürecinde şu noktaların önemini vurgulamaktadır:

• Tedaviye erken başlamak, sertlik ve kontraktür riskini azaltır.
• Egzersizlerin düzenli ve doğru teknikle yapılması kritik önem taşır.
• Ağrı sınırını zorlamadan ilerlemek, dokuların aşırı zorlanmasını önler.

Korunma ve Önleme Stratejileri

• Tekrarlayan el hareketleri gerektiren işlerde ergonomik ekipman kullanımı
• El bileği destekli klavye ve mouse ile karpal tünel sendromunun önlenmesi
• Düzenli esneme ve güçlendirme egzersizleri

Beslenme ve İyileşmeye Etkisi

Protein, C vitamini ve çinko açısından zengin beslenme, doku onarımını hızlandırır. Omega-3 yağ asitleri (ceviz, balık) inflamasyonu azaltırken, kollajen takviyeleri tendon sağlığını destekler.