Migren, tarihçe, tanı ve tedavi seçenekleri
Migren tipi baş ağrısı, binlerce yıldır bilinen, insanoğlunun en eski hastalığıdır. Baş ağrısının ilk tanımlanması M.Ö 4000 yıllarına Mezopotamya’ya dayanır. Kapadokyalı Aretaeus (M.S. 2. yy) tek taraflı olması, bulantı ile ilişkisi, nüks etmesi ve ağrısız dönemler ile ayrılmış şiddetli ağrı nöbetleri nedeniyle tek başına bir konu olarak migreni tariflemiştir. Tek taraflı ağrı olması nedeniyle Aretaeus ‘heterokrania’ olarak tanımlamıştır. Ancak şu andaki literatürde ‘bir başın yarısı’ anlamına gelen ‘hemikrania’ kelimesi kullanılmaktadır.
Baş ağrısı tüm dünyada en sık görülen nörolojik durumdur, toplumun %90’ından fazlasında yaşamın bir yerinde baş ağrısı olmuştur. Migrenin çok sayıda tanımı yapılsa da Dünya Nöroloji Federasyonu tanımı: ‘Migren; şiddet, sıklık ve süre açısından oldukça değişken, tekrarlayıcı baş ağrısı ile karakterize, ailesel bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. Ataklar sıklıkla tek taraflıdır ve genellikle iştahsızlık, bulantı ve kusma ile birliktedir. Bazı olgularda, öncesinde veya eşzamanlı olarak nörolojik ve duygudurum bozuklukları izlenmektedir.’ Migrenle ilgili genetik çalışmalar hız kazanmış olup, özellikle ailesel hemiplejik migrende FHM1 gen mutasyonu üzerinde durulmaktadır. Migrenin tanısal kriterleri Ulaslararası Baş Ağrısı Topluluğu tarafından şöyle tanımlanmıştır :
– 6 aylık bir süreçte en az 5 atak olması
– Baş ağrıları birkaç saatle birkaç gün arası sürer (4-72 saat)
– Baş ağrılarında aşağıdaki özelliklerden en az ikisi vardır:
.Orta şiddette veya çok şiddetlidir
.Fiziksel aktiviteyle kötüleşirler
.Tek taraflı
.Zonklayıcı (pulsatil) ağrı
– Baş ağrıları aşağıdaki özelliklerin en azından biriyle ilişkilidir:
.Bulantı veya kusma
.Gürültü veya ışık hassasiyeti
– Hasta öykü ve muayenesinde başka bir baş ağrısı sebebi saptanamaması.
Migren, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından, tüm dünyada iş yapamamaya yol açan hastalıklar arsında 19. sıraya (kadınlarda 12. sıraya) yerleştirilmiştir. Buna rağmen migren bir halk sağlığı sorunu olarak görülmez; çocuklar ve erişkinlerde sıklıkla tanı almaz ve tedavi edilmez. İngiltere ve ABD’de migren hastalarının yaklaşık üçte ikisinin doktora danışmadığı, doğru tanı almadığı ve sadece reçetesiz ilaçlarla tedavi edildiği tahmin edilmektedir. Dünyada yaklaşık 700 milyon civarında migren hastası olduğu düşünülmektedir. Yetersiz tedavi gereksiz iş yapamamaya ve ağrıya yol açtığı gibi ekonomik bir kayıp da oluşturmaktadır.
Migren, kronik, paroksismal, nörovasküler hastalık olup, herhangi bir yaş döneminde başlar, ilerleyen yaşlarda sıklığı azalır. Beyaz ırktaki prevalansı kadınlarda %13-25, erkeklerde % 4-8 civarında olup, kadın/erkek oranı yaklaşık 3/1 dir. Asyalılarda bu oranlar daha düşüktür. Sosyo-ekonomik seviyesi düşük toplumlarda daha sıktır. Migren çocukluk çağı başlangıçlı olabilir, ama sıklıkta adolesan çağda başlar; hastaların %80’den fazlasında başlangıcı 30 yaşından öncedir. 50 yaş ve üzeri migren başlangıcı ise sekonder sebeplidir. Auralı migrenin genetik özelliği, aurasız migrenden daha fazladır. Türkiye’de migrenin bir yıl içindeki görülme sıklığı %16’dır.
Uluslarası Baş Ağrısı Topluluğu 2004 sınıflaması
Primer baş ağrıları
1. Migren
-Aurasız migren
– Auralı migren
– Çocukluk çağı migren başlangıç sendromu
– Retinal migren
– Komplike migren
– Muhtemel migren
2. Gerilim tipi baş ağrısı
– Sık olmayan epizodik gerilim tipi
– Sık epizodik gerilim tipi
– Kronik gerilim tipi
– Muhtemel gerilim tipi
3. Küme baş ağrısı ve diğer trigeminal otonomik sefalji
– Küme baş ağrısı
– Paroksismal hemikraniya
– Kısa süreli nevraljiform baş ağrısı atakları…
– Muhtemel trigeminal otonomik baş ağrısı
4. Diğer primer baş ağrıları
– Primer keskin baş ağrısı
– Primer öksürük baş ağrısı
– Primer egzersiz baş ağrısı
– Seksüel aktiviteyle primer baş ağrısı
– Hipnik baş ağrısı
– Primer şimşekvari baş ağrısı
– Hemikrania kontinua
– Günlük tekrarlayan baş ağrıları
Sekonder baş ağrıları
5. Baş ve boyun travmasına bağlı baş ağrısı
– Kronik posttravmatik baş ağrısı
6. Kraniyal veya servikal vasküler bozukluğa bağlı baş ağrısı
– Subaraknoid kanamaya bağlı baş ağrısı
– Dev hücreli arterite bağlı baş ağrısı
7. Vasküler olmayan intrakraniyal bozukluğa bağlı baş ağrısı
– İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyona bağlı baş ağrısı
– İntrakraniyal neoplaziye bağlı baş ağrısı
8. Bir maddeye veya maddenin geri çekilmeine bağlı baş ağrısı
– Karbon monoksitin indüklediği baş ağrısı
– Alkolün indüklediği baş ağrısı
– İlaç aşırı kullanım baş ağrısı
(ergotamin, triptan, analjezik..)
9. Enfeksiyona bağlı baş ağrısı
– Kafa içi enfeksiyona bağlı baş ağrısı
10. Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı
11. Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, çene veya diğer yüz veya baş yapılarına bağlı baş ve yüz ağrısı
12. Psikiyatrik bozukluğa bağlı baş ağrısı
13. Kraniyal nevralji, santral ve primer yüz ağrısı ve diğer baş ağrıları
– Trigeminal nevralji
14. Diğer baş ağrısı, kraniyal nevralji, santral veya primer yüz ağrısı.
Migren ile ilgili sıklıkla iki klinik sendrom tanımlanmıştır: Auralı migren ve Aurasız migren. Yıllarca, auralı migren, klasik veya nörolojik migren olarak; aurasız migren ise yaygın (common) olarak isimlendirildi. Auralı/aurasız migren oranı 1/5’tir. Her iki tip öncesinde de ruhsal durum ve iştahta belirsiz uyarıcı değişiklikler vardır (prodrom). Auralı migren, sıklıkla görsel olan nöral fonksiyonlarda bir bozukluk ile başlar ve 1-2 dk içinde hemikraniyal ağrı veya vakarlın 1/3’ünde bilateral baş ağrısı, bulantı ve bazen kusma vardır, hepsi birkaç saat ya da 1-2 gün kadar sürer. Aurasız migren, ani başlangıçlı, dakikalar veya daha uzun sürede gelişen bulantı veya kusmanın eşlik etmediği hemikranial ağrı ve daha az sıklıkla jeneralize baş ağrısı ile karakterizedir, sonra auralı migren gibi aynı geçici paterni takip eder. Işık ve sese karşı hassasiyet her ikisinde de vardır ve baş hareketiyle ağrının sıklaşması sıktır. Hasta sessiz, karanlık odada yatmayı tercih eder ve uyumaya çalışır. Migrenin hemikranial ve zonklayıcı (pulsatil) yönü, diğer baş ağrılarından ayrılan en karakteristik özelliğidir. Oftalmoplejik, hemiplejik ve baziler arter migreni komplikasyonlu migren çeşitleridir.
Migrende ayırıcı tanıda öncelikle gerilim tipi baş ağrıları akla gelmelidir. Ancak bu ağrılar migrenin aksine nadiren şiddetlidir. Daha çok künt, zonklayıcı olmayan, yaygın ve sadece stresle kötüleşen baş ağrıları olup, klinik tabloya bulantı eşlik etmez. İkisi arasındaki ayrım bazen farklı zamanlarda her iki baş ağrısı tipini de geçiren ve çok dikkatli olmayan hastalar dışında nadiren zordur. İyi bir öykü almak bu nedenle çok önem kazanır. Küme baş ağrıları migrenle daha çok karıştırılabilir. Bu. Bazı migren olguları gibi son derece şiddetli ve kesinlikle tek taraflıdır. Ancak migrenin aksine kısa sürelidir ve tabloya genellikle ağrılı gözde kızarma ve yaşarma, etkilenen göz kapağında düşme ve aynı taraf burun deliğinde tıkanıklık ve akma gibi belirgin otonomik özellikler eşlik eder. Öykü burada da önemlir. Sinüzit primer baş ağrısında sık konulan bir yanlış tanıdır. Sinüziti destekleyen başka semptomlar olmadıkça epizodik veya kronik hiçbir baş ağrısı sinüzite bağlanmamalıdır. Depresyon genellikle migrenle komorbit olarak bulunur ve depresyon varsa tedavi edilmelidir. Ancak depresyon tedavisinin migrenin sonucunu etkileyeceğine dair çok az kanıt vardır. Ayrıca ayırıcı tanıda sınıflamadaki tanılar da akla getirilmelidir.
Migreni neler tetikler: Bazı migrenli hastalar atağı tetikleyen sebeplerden bahseder. Bunlar tutarsız veya migrene özgü olmayabilirler de. Örneğin migrenli kadınların %60’ında menstürasyon dönemi tetikleyen sebeptir, ancak bu gerilim tipi baş ağrılarında da sebeptir. Stres, uyku ve yemek düzeni değişikliği, yüksek ses, kokular, titreşen ışıklar gibi birçok çevresel faktörler de atağı tetikleyebilir. Hastaların dörtte biri bazı yiyeceklerden bahseder. Mesela monosodyum glutamat ( hidrolize maya ekstreleri, hidrolize bitkisel proteinler, doğal tatlandırıcılar gibi) içerikli yiyecekler sıklıkla çorba ve Çin yemeklerinde bulunur. Nitritler ( koruyucu bulunan etler, sosisli sandviç); tiramin içerenler (şarap, peynir..); feniletilamin içerenler (çikolata, sarımsak, soğan, kabuklu çerezler.) potansiyel tetikleyici faktörlerdir. Alkol, tatlandırıcılar, turunçgiller, turşular, sirke de muhtemel sebeplerdir. Bu yiyecekler tüm hastalar tarafından belirtilmez, diyetten tamamen çıkartılması da migren olmayacağı anlamına gelmez. Günlük kafein tüketimi, birçok insanda 135 mg/ gün olup, önleyici bir faktör olarak analjeziyi arttırabilir. Kafeinin yarılanma ömrü 9,5 saat olup, sindirimde 25 metabolite dönüşür. Kafein aşırı kullanımı migren ağrılarına da sebep olabilir, ya da depresyon, obesite, uyku bozukluğu, gerginlik oluşturabilir.
Klinik pratikte, ilk konu primer baş ağrılarını sekonder olandan ayırmaktır. Primer baş ağrılarının tanısında öykü, normal nörolojik muayene bulgularının varlığı çok önemlidir. Baş ağrılı hastalarda, migren için sorularla tarama yapılan dört çalışmanın derlemesinde migren düşündüren beş belirti tanımlanmıştır: zonklayıcı olma, 4-72 saat sürme, unilateral olma, bulantı ve güçsüzlüğe neden olma. Üç belirti varsa migren için olasılık oranı 3.5 (%95 güven aralığı) iken, dört belirti varsa bu oran 24’e (%95 güven aralığı) olmaktadır. Ayrıca Lipton ve arkadaşlarının geliştirdiği migren tarama testinde, baş ağrısından şikaytçi kişiye sorulan üç soruya ‘bulantı, fotofobi varlığı, bir gün süreyle hayatı engellemesi’ vereceği iki evet cevabı, migren olasılığını %93 olarak göstermektedir. Görüntüleme daha çok, baş ağrısının tipi belirsizse, atipik semptomlar, kalıcı nörolojik veya psikopatolojik anomaliler veya nörolojik muayenede anormal bulgular nedeniyle sekonder baş ağrısından şüpheleniliyorsa yapılmalıdır.
Bazı durumlarda, tanı kesin değil veya şüpheli, kaygılandırıcı durumlar mevcutsa ek tanısal testler istenir. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) intrakraniyal olayı aydınlatmada oldukça önemlidir. Tümör, hematomlar, serebral infarkt, abse, kistik kitleler, hidrosefali ve pek çok meningeal durumlar BT ve MRG ile tespit edilebilir. Kafa kaide anomalileri, kraniyoservikal bileşke, hipofiz bezi, meniskler ve beyaz cevher MRG’de daha iyi izlenir. MRG’nin ücreti daha fazladır ancak katkısı ve hastaya X ışını verilmediği düşünülürse daha avantajlıdır, ayrıca MRG’de kullanılan kontrast ajan (gadolinium), BT’de kullanılan iyotlu kontrastlardan daha güvenlidir. BT subaraknoid kanamayı %95 hastada saptar, kafatası, orbita, sinüsler, yüz kemikleri ve servikal vertebra ile ilgili anomalileri değerlendirmede faydalıdır. İntrakraniyal hipotansiyona ait bulgular MRG ile gösterilir. MRG ile spinal kord ve çıkan sinir kökleri daha iyi gözlenir. Manyetik rezonans anjiografi, intra-ekstrakraniyal damar tıkayıcı hastalıkları, büyük damar diseksiyonunu, arteriyovenöz malformasyonu ve anevrizmayı gösteren, invazif olmayan bir metottur. Akut başlangıçlı veya travmayı takip eden baş ağrısında, intraserebral ve subaraknoid kanamaya bakmak için BT uygundur. Subakut ya da kronik baş ağrısı olan hastaları değerlendirmek için MRG önerilir. Baş ağrılı hastaların rutin incelemelerinde, kafatasının düz x ışını filmleri gereksizdir. Hastada ek olarak nöbet, senkop ya da değişen bilinç, oryantasyon bozukluğu varsa elektroensefalografi faydalıdır.
Tedavide genel ilke, migren hastasının ağrılarını anlamaya çalışmasını sağlamaktır. Şiddetli bir ağrı çekmelerine karşın hastalara, aslında migrenin zararsız bir durum olduğu ve tehlikeli bir hastalık olmadığı belirtilmeli; beyin tümörü ve benzeri bir durumun olmadığı konusunda rahatlatılmalıdır. Hastaların değiştirebileceği şeyler olan tetikleyen faktörlerin bilinmesi ve bunlardan uzaklaşılması sağlanmalıdır. Migrene karşı kullanılan ilaçların varlığını bilmelidirler. Menstürasyon ve barometrik basınçta ani oynamaların neden olduğu hava değişikliğinden kaynaklanan ataklardan kaçınmak ise mümkün değildir. Migren hastaları rutinden uzaklaşmaya duyarlı oldukları için uyku ve yemek düzenleri sağlanmalıdır. Genelde mükemmeliyetçi, titiz oldukların bu konuda eğitim, gerekirse ilaç tedavisi başlanmalıdır. Stresli bir dönemin bitiminden sonra da atak başlayabilir. Bir günlük tutulması tetikleyicilerin ortaya çıkarılması için faydalı olur. Bu belgeleme ayrıca, baş ağrısının sıklığını, alınan ilaçların kaydını sağlar ve doktoru olası aşırı ilaç kullanımı konusunda uyarır. 1990’ların başına kadar akut migren atak tedavisinde kullanılan birkaç ilaç vardı, nonsteroid antiinflamatuarlar (NSAİ), antiemetikler, ergotamin türevleri, narkotik ilaçlar gibi. Triptanların ortaya çıkması, erken dönemde kullanılması ile migrenin gidişatı değişmiştir. Bu dönemden sonra farmakolojik tedavide gelişmeler başlamıştır. Buna rağmen migren hastasının tedavisi, sık muayene görüşmelerini, doktor ile hasta arasında düzenli diyaloğu, hekim ve hasta tarafından ilaç tedavisinin karmaşıklığının ve ilaç etkileşimlerinin anlaşılmasını gerektirir.
Spesifik olmayan akut atak tedavisi
Ağrı kesici ve NSAİ ilaçlar: Erken dönemde ilk sıra atak tedavisidir. Aspirin (500-1000 mg), parasetamol (1000 mg), diklofenak (50-100 mg), flurbiprofen (100-300 mg), ibuprofen (400-2400 mg), naproksen (750-1250 mg), piroksikam (40 mg), tolfenamik asit (200-400 mg) gibi ağrı kesiciler bir çok çalışmada plasebodan üstün bulunmuşlardır. Bazı çalışmalarda parasetamol, aspirin ve kafein kombinasyonlarının etkinliğini değerlendirmiş ve plasebodan anlamlı derecede daha etkin olduğunu bulunmuştur. Kimi nadir migren ağrı tipleri indometazine iyi cevap verir. Bunlar orgazmik migren, kronik paroksismal hemikraniya, hemikraniya kontinua, efor baş ağrısı ve bazı durumlarda premenstruel migrendir.
Antiemetikler: Bulantı ve kusma migrende sık görülen semptomlardır. Bir çok kişi için bu semptomların kontrol altına alınması, ağrıdan daha zor olabilir. Gastrik stazın migrene eşlik ettiğinin anlaşılmasından sonra migreni tedavi etmek için oral yoldan verilen ilaçların biyoyararlanımını arttırma avantajını sağlayacak, metoklopramid (10 mg po, im) ve domperidon (20-30 mg po) gibi gastrokinetik ajanlar ile çalışmalar yapılmıştır. Klorpromazin (25-50 mg im), proklorperazin (10 mg im-iv) de tek ajanla tedavide başarıyla kullanılmışlardır.
Spesifik akut tedaviler
Eğer Hastaların ayda iki ya da daha sık baş ağrısı varsa veya basit analjeziklere iyi yanıt vermiyorsa, triptanlara geçmek mantıklıdır. Mümkün olduğunca atağın başında kullanılmalıdır. İhtiyaç duyulursa ilk dozdan iki saat sonra tekrarlanabilir. İki-üç kez denendikten sonra etkisiz kalan triptan, bir diğeriyle değiştirilmelidir. Çalışmalar gösteriyor ki, en erken evrede alınan triptan, atağın kutanöz allodinia ile birlikte durdurulma olasılığını arttırmaktadır.
Triptanlar: 5-hidroksitriptamin1 (5-HT1) reseptör agonistleridir. Bunların antimigren etkisi, nörojenik inflamasyonun hem merkezi sinir sisteminde, hem de trigeminal sinirde resptöre bağlı nöral yol üzerinden bloke edilmesi ile gerçekleşir. Baş ağrısı ılımlıyken verildiklerinde daha etkilidirler. Başağrısı başlangıcından önce veya aurada kullanıldıklarında etkisizdirler. İlk kullanılan molekül sumatriptandır ve plasebo kontrollü pek çok çalışma 6 mg subkutan formun bir saatte atağın geçmesini sağlamada çok etkin olduğunu göstermiştir. Oral sumatriptanla yapılan çalışmalar da etkinliğini ortaya koymuştur. Ülkemizde varolan diğer triptanlar, zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, frovatriptan ve rizatriptandır. Ayrıca yurtdışında almotriptan da mevcuttur.
Değişik triptanların etkinliği ile ilgili şu pratik sonuçlar çıkarılabilir: En hızlı etki başlangıcı subkutan sumatriptan ile olur. Eletriptan ve rizatriptan en hızlı etkili oral formlardır, 30 dk etki gösterirler. Diğer oral almotriptan, sumatriptan ve zolmitriptan 45-60 dk. İçinde etki ederler. Frovatriptan ve naratriptan en yavaş olanlardır, etkinin görülmesi 4 saati bulur. Almotriptan, eletriptan ve rizatriptan için 2. saatte ağrısızlık ve 24 saat ağrısız kalma oranları sumatriptandan daha yüksektir; kalıcı başarıları da yüksektir. En düşük yan etki oranları almotriptan, eletriptan ve naratriptan iledir. En yüksek relaps oranı subkutan sumatriptanda, en düşük relaps oranı naratriptan ve frovatriptandadır.
Triptanlar vazokonstrüktör özelliklerinden dolayı, iskemik kardiyak, serebrovasküler, periferik vasküler hastalığı olanlarda, kontrolsüz hipertansif hastalarda, Reynaud hastalığı, gebelik ve laktasyonda kontrendikedir. Ayrıca monoamin oksidaz inhibitörleri ve ergo türevleriyle yakın zamanlı kullanılmamalıdır. Seratonin geri alım inhibitörleri, öazellikle fluoksetin, ile aynı anda kombinasyonunda serotonin sendromu oluşabilir. Bunda otonomik hiperaktivite sonucu tremor, diyare, hipertansiyon ve taşikardi; nöromusküler ve mental durum değişikliği ile rijidite, hiperrefleksi, hipertermi, anksiyete, akatizi oluşabilir. Bazı peptidlerin trigeminovasküler kompleks üzerine etkisine dayanarak yeni kalsitonin gen ilişkili peptid (CGRP) antagonisti terapotik başarı göstermiştir. Bu tip ilaçlar, triptanlardan farklı bir mekanizma ile çalışır ve gelecekte alternatif olabilirler.
Ergo türevleri: Triptanların kullanımından sonra önemi azalmış ancak, yine de bazı hastaların ergolara triptanlardan daha iyi yanıt vermeleri nedeniyle kullanılmaktadırlar. Rebaund baş ağrısı veya ergotizmi önlemek için önerilen dozlar (ayda en fazla 10 gün) aşılmamalıdır. Kontrendikasyonları triptanlara benzer ve daha ciddidir. Etkinlikleri ile ilgili tutarsız kanıtlar da çoktur. Tfelt-Hansen ve ark. yaptığı derlemede yedi çalışmada plasebodan üstün, üç çalışmada plasebodan iyi olmadığı bulunmuştur. Ergotaminden farklı olarak, dihidro ergotamin daha az bulantı yapar ve arteriyel vazokonstrüktörden ziyade daha çok venokonstrüktördür. Ayrıca ergotizmli hastaların geri çekilme aşamasında dihidro ergotamin kullanılabilir.
Profilaktik Tedavi
Migren ataklarının sıklığına, yoğunluğuna ve yarattığı sakatlık derecesine bağlı olarak önleyici tedaviye başlanır ve antikonvülzanlar, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, antidepresanlar, serotonin antagonistleri, botulinum toksin tip A, NSAİD, lityum kullanılmaktadır. Haftada 2 günden fazla, tedavi gerektiren migren atağı olanlarda ağrıyı azaltmaya ihtiyaç vardır. Bu amaçla kullanılan ilaçların fizyolojik mekanizmaları tam bilinmemekle beraber, santral hipereksitabiliteyi baskıladığına veya antinosiseptif yolları arttırdığına inanılmaktadır. Amerikan Nöroloji Akademisi proflaktik tedavi şu endikasyonları önerir: Sık baş ağrısı olması; akut tedaviye rağmen aktiviteye engelleyen rekürren migren varlığı; maliyet; hasta tercihi; kalıcı nörolojik sekele yol açabilecek hemiplejik migren, baziler migren,, uzamış auralı migren veya migrenöz infarkt gibi migren türlerinin varlığı olmalıdır. Ayrıca profilaktik tedaviye en uygun hastaları seçmek için şunlar önerilmektedir: En yüksek kanıta dayalı etkinlik düzeyi olan ilaç ile başlamak; etkin olduğu düşünülen en düşük dozda ilaca başlayıp, klinik etki başlayıncaya kadar dozu yavaşça arttırmak; her ilaca yeterli bir deneme süresi tanımak; baş ağrısı kontrol altına alındıktan 3-6 ay sonra ilacı azaltma veya kesmeyi düşünmek; uzun etkili ilaçlar uyumu arttırabilir; eşlik eden hastalıklarla seçilen ajanın kontrendike olmadığından emin olmak; migrenli hastalarda eşlik eden durumlara da faydası olabilecek ilacı seçmek.
Beta blokerler: Hipertansiyon, angina, anksiyete olan hastalarda iyi tercihtir, ancak astım, depresyon, bradikardi, hipotansiyon, tip 1 DM, Reynaud hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, uzamış aura olanlar ve atletlere başlamada dikkatli olunmalıdır. Bir çok çalışmada migren ataklarında %50 azalma yapma oranının %60-80 olduğu gösterilmiştir. Propranolol en çok kullanılan ajandır ve günlük 120-240 mg dozlarda etkindir. Bu grupta diğer ajanlar metoprolol, timolol, nadolol, atenolol de kullanılmaktadır.
Antikonvülzanlar: Eşlik eden epilepsi, bipolar bozukluk, anksiyete ve kilo sorunu olanlarda iyi tercih; karaciğer hastalığı, kanama diyatezi, nefrolitiazis, obezite varlığında dikkatli olunmalıdır. Divalproeks sodyum ve valproatın etkili olduğu gösterilmiştir. Titrasyona göre doz ayarlanmalıdır. Topiramat da gittikçe artan kullanıma sahip, en son lisans alan ajanlardandır. Ayrıca zonisamid, gabapentin, levetirasetam, lamotrigin gibi ajanlar da kullanılmaktadır.
Antidepresanlar: Antidepresanların kullanımı aynı anda migren ve gerilim tipi baş ağrısı olanlarda tercih edilmektedir. Diğer standart tedavilere yanıt vermeyen hastalarda da etkili olabilirler. Özellikle amitriptilin ilk ve en çok kullanılan ajandır; antidepresan etkinliğinden bağımsız olarak analjezik etkinliği de vardır. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri de denenmekte, fluoksetinin etkinliğini destekleyen kanıtlar olsa da, bir Cochrane derlemesine göre bu grup ilaçlar önleyici tedavide çok etkin değildirler.
Kalsiyum kanal blokerleri: Özellikle beta blokerlere dirençli hastalarda akla gelmelidir. Kullanılmasındaki amaç, intrakraniyal vazokonstrüksiyon üzerindeki etkilerine dayanmaktadır. En iyi ve en çok kanıt flunarizin kullanımı ile ilgilidir. Çalışmalarda plasebodan anlamlı üstün olduğu gösterilmiş, propranolol ile karşılaştırmasında da anlamlı fark bulunmamıştır. Verapamil ile ilgili daha kapsamlı bilgilere ihtiyaç vardır. Nifedipin ise klinik olarak faydalı olmakla birlikte, iki çalışmasında da plasebodan anlamlı istatiksel fark bulunamamıştır.
Serotonin antagonistleri: Metiserjid, yarı sentetik ergo türevi olup tedavide ilk kullanılan ilaçlardandır ve etkili olduğu da öne sürülmüştür. Ancak uzun süre kullanımında retroperitoneal, endokardiyal, retroplevral fibrozis gibi yan etkiler oluşturabilmektedir. Altı aylık tedaviden sonra bir ay ara vermek ve tetkik yapmak faydalıdır. Pizotifen de benzer etkilere sahiptir, sedasyon ve kilo artışı klinik pratikte kullanımını sınırlamaktadır. Siproheptadin aynı zamanda antihistaminiktir ve çucukluk çağı migreninde kullanılır.
Botulinum Toksini tip A: migren ve gerilim tipi baş ağrılarında kullanımı giderek artmaktadır, özellikle de hastanın hikayesinde ve muayenesinde servikal kas spazmı varsa. Etkinliği rastlantısal bulunmuştur. Daha önce çok sayıda ilaç tedavisi görmüş ancak fayda görmemiş hastaların çoğunda üç veya dört uygulamadan sonra anlamlı farklılık bulunmuştur. İki enjeksiyon yapılmış hastalarda iyileşme, tek tedavi alanlardan anlamlı şekilde iyi olmuştur. 650 hastalık bir gruba toplam 2500 enjeksiyon uygulaması sonrasında, %75-80 mükemmel iyileşme rapor edilmiştir. Ayrıca bu tedaviyle analjezik kullanımı da belirgin azalmaktadır. Bu nedenle umut vadeden bir seçenektir, ancak daha çok plasebo kontrollü, çift kör çalışmalara ihtiyaç vardır.
Diğer yöntemler: Standart tedavilerde yer almaları için geniş ve detaylı çalışmalara ihtiyaç olan ajan ve vitaminlerdir. Krizantem çiçeği, vebaotu gibi bitkisel ürünler de denenmiştir.
Riboflavin (B2 vtamin), günlük 400 mg/gün dozda kullanıldığı 55 hastalık çalışmada, önleyici etkisi plasebodan anlamlı derecede üstün bulunmuştur, ciddi yan etkisi de yoktur.
Koenzim Q10 300mg/gün dozda, 42 migren hastalı grupta, plasebodan anlamlı bulunmuştur.
Davranışsal tedaviler arasında gevşeme egzersizleri, biofeedback ve kognitif davranışsal tedaviler vardır. 70 prospektif kontrollü çalışma derlemesinde bu tedavilerin kontrollere kıyasla migreni önleme kısmen etkin görülmüştür.
Fizik tedavi yöntemlerinden transkutanöz elektriksel sinir uyarımı, çene kapanmasının düzeltilmesi, servikal manuplasyon ve akupunktur uygulamaları vardır. Akupunktur hakkında daha çok çalışma vardır, daha çok anlamlı yönde değerlendirme yapılmıştır.
Sonuç : Migren, baş ağrıları arasında en sık görülen ve ilaç tedavisiyle düzenlenen bir hastalıktır. Yine de tanısında hatalar yapılmakta, yetersiz tedaviler verilmekte ve bunlar hastalarda işgücü kaybına ve de gereksiz, aşırı ilaç kullanımına sebep olmaktadır. Bu nedenle hastaların migreni öğrenmeleri ne kadar önemliyse, başvurulan doktorun hızlı ve doğru tanıyla, uygun bir tedavi stratejisiyle yaklaşması da o derece önemlidir. Teknolojinin gelişimiyle, zamanla tanı ve tedavide daha çok gelişmeler olacaktır. Bu çalışmayla migrenin tanısı, akut ve proflaktik tedavi seçeneklerini gözden geçirmiş olduk.
